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Isla Norfolk
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Islas Cocos
Islas Cook
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Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Åland
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Jordán
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Macedonia del Norte
Madagascar
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Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
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Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
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Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
República Árabe de Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
País
Número de Teléfono Móvil
(Obligatorio)
Email
(Obligatorio)
TU HISTORIAL DE SALUD
¿Tienes diabetes?
(Obligatorio)
Si
No
Por favor indica tu tipo de Diabetes:
(Obligatorio)
¿Usted es Hipertenso?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Le han dado Infartos?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Está embarazada o Lactando?
(Obligatorio)
-
No
Embarazada
Lactando
¿Has tenido alguna cirugía u hospitalización previa?
(Obligatorio)
Si
No
Por favor especifica sobre tu cirugía u hospitalización previa
(Obligatorio)
¿Tienes alguna otra condición médica?
(Obligatorio)
No, no tengo otra condición médica
Síndrome Metabólico
Reflujo Gástrico
Presión Arterial Alta
Depresión
Apnea del Sueño
Síndrome Ovario Poliquístico (PCOS)
Otra condición (la puedes especificar debajo)
Por favor especifica sobre tu otra condición médica
(Obligatorio)
Medicamentos que tomas:
(Obligatorio)
¿Es alérgico a algún medicamento?
(Obligatorio)
Sí
No
¿A cuáles?
(Obligatorio)
Calcular IMC (Índice de Masa Corporal)
(Obligatorio)
Libras / Pulgadas
Kilogramos / Centímetros
Peso (Lbs)
(Obligatorio)
Estatura (Pies)
(Obligatorio)
Estatura (in.)
(Obligatorio)
Su IMC es:
Peso (Kg)
(Obligatorio)
Estatura (Cm)
(Obligatorio)
Su IMC es:
Procedimiento que deseas realizarte:
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Fecha deseada de procedimiento:
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Masculino
Femenino
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25-34
35-44
45-54
55-64
65+
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¿Se está ejercitando?
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Sí
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¿Dónde?
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Vitaminas
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¿A que te dedicas?
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