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Lituania
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Malawi
Maldivas
Mali
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Marruecos
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Mauricio
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Micronesia
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República Dominicana
República Árabe de Siria
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Ruanda
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Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
País
Número de Teléfono Móvil
(Obligatorio)
Email
(Obligatorio)
TU HISTORIAL DE SALUD
¿Tienes diabetes?
(Obligatorio)
Si
No
Por favor indica tu tipo de Diabetes:
(Obligatorio)
¿Usted es Hipertenso?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Le han dado Infartos?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Tiene algún Dolor Muscular?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Sufre de Insuficiencia Venosa?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Está embarazada o Lactando?
(Obligatorio)
-
No
Embarazada
Lactando
¿Has tenido alguna cirugía u hospitalización previa?
(Obligatorio)
Si
No
Por favor especifica sobre tu cirugía u hospitalización previa
(Obligatorio)
¿Tienes alguna otra condición médica?
(Obligatorio)
No, no tengo otra condición médica
Síndrome Metabólico
Reflujo Gástrico
Presión Arterial Alta
Depresión
Apnea del Sueño
Síndrome Ovario Poliquístico (PCOS)
Otra condición (la puedes especificar debajo)
Por favor especifica sobre tu otra condición médica
(Obligatorio)
Medicamentos que tomas:
(Obligatorio)
¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?
(Obligatorio)
Sí
No
¿A cuáles?
(Obligatorio)
Calcular IMC (Índice de Masa Corporal)
(Obligatorio)
Libras / Pulgadas
Kilogramos / Centímetros
Peso (Lbs)
(Obligatorio)
Estatura (Pies)
(Obligatorio)
Estatura (in.)
(Obligatorio)
Su IMC es:
Peso (Kg)
(Obligatorio)
Estatura (Cm)
(Obligatorio)
Su IMC es:
Procedimiento que deseas realizarte.
(Obligatorio)
-
MANGA GÁSTRICA
MANGA ENDOSCÓPICA
BALÓN GÁSTRICO ALLURION (PASTILLA)
BYPASS GÁSTRICO
SADIS
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
CIRUGÍA DE REVISIÓN POR REGANANCIA
CONSULTA CON EL DOCTOR
CIRUGÍA DE VESÍCULA
Aún no lo sé, ¿Pudieran explicarme?
Fecha probable del procedimiento.
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Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Antártida
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Baréin
Belice
Benin
Bermuda
Bhután
Bielorusia
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bégica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canada
Chad
Chequia
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Congo, República Democrática del
Corea, República Popular Democrática de
Corea, República de
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Esuatini
Etiopía
Federación Rusa
Fiji
Filipinas
Finlancia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Ecuatorial
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Irán
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordán
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LIbia
Lesoto
Liberia
Liechtenstein
Lituania
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macau
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
República Árabe de Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
Información para el Evento
Género
(Obligatorio)
Masculino
Femenino
Prefiero no responder
Edad
(Obligatorio)
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
¿Cómo te enteraste acerca de este evento?
(Obligatorio)
Redes Sociales
Google
Boca a boca
Referido por un Amigo(a)
Otro
A cerca de ti.
¿Se está ejercitando?
(Obligatorio)
Sí
No
¿Dónde?
(Obligatorio)
¿Qué suplementos estás consumiendo?
Proteína
Vitaminas
Otro
¿A que te dedicas?
(Obligatorio)
×
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Corea, República Popular Democrática de
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¿Has tenido alguna cirugía u hospitalización previa?
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Si
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¿Tienes alguna otra condición médica?
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No, no tengo otra condición médica
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