Home Formulario Formulario Prefix(Obligatorio) -Sr.Sra.Srta. Prefijo Nombre(Obligatorio)Apellidos(Obligatorio)Edad(Obligatorio)Sexo(Obligatorio) M F País(Obligatorio) AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Número de Teléfono Móvil(Obligatorio)Email(Obligatorio) TU HISTORIAL DE SALUD¿Tienes diabetes?(Obligatorio) Si No Por favor indica tu tipo de Diabetes:(Obligatorio)¿Usted es Hipertenso?(Obligatorio) Sí No ¿Le han dado Infartos?(Obligatorio) Sí No ¿Tiene algún Dolor Muscular?(Obligatorio) Sí No ¿Sufre de Insuficiencia Venosa?(Obligatorio) Sí No ¿Está embarazada o Lactando?(Obligatorio)-NoEmbarazadaLactando¿Has tenido alguna cirugía u hospitalización previa?(Obligatorio) Si No Por favor especifica sobre tu cirugía u hospitalización previa(Obligatorio)¿Tienes alguna otra condición médica?(Obligatorio) No, no tengo otra condición médica Síndrome Metabólico Reflujo Gástrico Presión Arterial Alta Depresión Apnea del Sueño Síndrome Ovario Poliquístico (PCOS) Otra condición (la puedes especificar debajo) Por favor especifica sobre tu otra condición médica(Obligatorio)Medicamentos que tomas:(Obligatorio)¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?(Obligatorio) Sí No ¿A cuáles?(Obligatorio)Calcular IMC (Índice de Masa Corporal)(Obligatorio) Libras / Pulgadas Kilogramos / Centímetros Peso (Lbs)(Obligatorio)Estatura (Pies)(Obligatorio)Estatura (in.)(Obligatorio)Su IMC es:Peso (Kg)(Obligatorio)Estatura (Cm)(Obligatorio)Su IMC es:Procedimiento que deseas realizarte.(Obligatorio)-MANGA GÁSTRICAMANGA ENDOSCÓPICABALÓN GÁSTRICO ALLURION (PASTILLA)BYPASS GÁSTRICOSADISCIRUGÍA ANTIRREFLUJOCIRUGÍA DE REVISIÓN POR REGANANCIACONSULTA CON EL DOCTORCIRUGÍA DE VESÍCULAAún no lo sé, ¿Pudieran explicarme?Fecha probable del procedimiento.(Obligatorio) DD barra MM barra AAAA Coteja esto debajo, si deseas recibir nuestro Boletín por correo: Si, por favor inclúyanme
